-
×
e-Recepta
- Lista leków do wypisania · Lek 1:
Doreta 75mg 60 szt. • ilość: 1
- Cel zamówienia · Typ świadczenia:
E-recepta
- Cel zamówienia · Tryb realizacji:
Standard (do 12 godzin)
- Cel zamówienia · Powód konsultacji / opis objawów:
Silny ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym spowodowany zmianami reumatycznymi
- Dane pacjenta · Imię pacjenta:
Igor
- Dane pacjenta · Nazwisko pacjenta:
Kowalski
- Dane pacjenta · PESEL:
96040703931
- Dane pacjenta · Data urodzenia:
1996-04-07
- Dane pacjenta · Płeć:
Mężczyzna
- Dane pacjenta · Telefon kontaktowy:
661618653
- Dane pacjenta · Adres e-mail:
despersky.00@gmail.com
- Dane pacjenta · Ulica i numer:
Barcin Wieś 13
- Dane pacjenta · Miejscowość:
Barcin
- Dane pacjenta · Kod pocztowy:
88-190
- Dane e-recepty · Liczba realizacji:
Jednorazowo
- Zgody · Oświadczam, że podane przeze mnie w formularzu dane i informacje są zgodne z prawdą i biorę pełną odpowiedzialność za ich treść.:
Tak
- Zgody · Administratorem Danych Osobowych jest Joanna Krowicka prowadząca działalność gospodarczą pod firmą IPL Joanna Krowicka, ul. Waryńskiego 41/2 80-433 Gdańsk, NIP: 9571151033, e-mail: kontakt@panirecepta.pl. Państwa dane będą przetwarzane w celu realizacji zamówionej Usługi Telemedycznej. Aby dowiedzieć się więcej o przetwarzaniu danych osobowych zapoznaj się z naszą Polityką Prywatności.:
Tak
- Zgody · Wyrażam zgodę na świadczenie usługi polegającej na wykonanie Usługi Telemedycznej przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Jestem świadomy/a, że w przypadku wykonania usługi utracę prawo do odstąpienia od umowy.:
Tak
- Zgody · Chcę otrzymywać informację o nowych produktach oraz aktualnych promocjach i zapisuję się na usługę Newsletter. Zapisując się wyrażasz zgodę na otrzymywanie informacji o aktualnych promocjach, ofertach, produktach i usługach wysyłanej na podany adres e-mail.:
Tak
- Zgody · Chcę otrzymywać informacje marketingowe na podany w formularzu numer telefonu. Zapisując się wyrażasz zgodę na otrzymywanie informacji o aktualnych promocjach, ofertach, produktach i usługach wysyłanej na podany numer telefonu.:
Tak
Kwota: 69,00 zł
