Prowadzenie online leczenia otyłości

Formularz programu

Przekaż dane do kwalifikacji leczenia otyłości

Lekarz analizuje historię medyczną, parametry metaboliczne i cele redukcji. Formularz reaguje na wybrany tryb terapii.

Lista leków do wypisania

Leki redukcyjne

Dodaj każdy lek osobno, korzystając z wyszukiwarki MZ.

Brak wyniku? Sprawdź oficjalny rejestr Rejestr Produktów Leczniczych

Cel zamówienia

Tryb realizacji *

Powód konsultacji / opis objawów *

Dane pacjenta

Imię pacjenta *

Nazwisko pacjenta *

PESEL *

Data urodzenia *

Płeć (Opcjonalnie)

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail *

Ulica i numer *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Historia choroby

Alergie i uczulenia (Opcjonalnie)

Choroby przewlekłe (Opcjonalnie)

Przyjmowane leki (Opcjonalnie)

Uwagi ogólne (Opcjonalnie)

Parametry kwalifikacyjne

BMI (Body Mass Index) (Opcjonalnie)

Aktualna waga (kg) (Opcjonalnie)

Wzrost (cm) (Opcjonalnie)

Historia leczenia otyłości (Opcjonalnie)

Dotychczasowe metody redukcji masy ciała (Opcjonalnie)

Parametry metaboliczne (Opcjonalnie)

Dokumentacja medyczna

Załączniki dokumentacji medycznej (Opcjonalnie)

Załadowane pliki:

Maksymalnie 5 plików, każdy do 10MB. Dozwolone formaty: PDF, JPG, PNG

Dołączenie dokumentacji

Załączniki do e-recepty (Opcjonalnie)

Zakres e-zwolnienia

Data rozpoczęcia zwolnienia *

Data zakończenia zwolnienia *

Uzasadnienie zwolnienia *

Rodzaj wykonywanej pracy *

NIP pracodawcy (Opcjonalnie)

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Oświadczam, że podane przeze mnie w formularzu dane i informacje są zgodne z prawdą i biorę pełną odpowiedzialność za ich treść. * Administratorem Danych Osobowych jest Joanna Krowicka prowadząca działalność gospodarczą pod firmą IPL Joanna Krowicka, ul. Waryńskiego 41/2 80-433 Gdańsk, NIP: 9571151033, e-mail: kontakt@panirecepta.pl. Państwa dane będą przetwarzane w celu realizacji zamówionej Usługi Telemedycznej. Aby dowiedzieć się więcej o przetwarzaniu danych osobowych zapoznaj się z naszą Polityką Prywatności. * Wyrażam zgodę na świadczenie usługi polegającej na wykonanie Usługi Telemedycznej przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Jestem świadomy/a, że w przypadku wykonania usługi utracę prawo do odstąpienia od umowy. *

Zgody opcjonalne

Chcę otrzymywać informację o nowych produktach oraz aktualnych promocjach i zapisuję się na usługę Newsletter. Zapisując się wyrażasz zgodę na otrzymywanie informacji o aktualnych promocjach, ofertach, produktach i usługach wysyłanej na podany adres e-mail. Chcę otrzymywać informacje marketingowe na podany w formularzu numer telefonu. Zapisując się wyrażasz zgodę na otrzymywanie informacji o aktualnych promocjach, ofertach, produktach i usługach wysyłanej na podany numer telefonu.

Jak działa program redukcji?

Trzy kroki do terapii

Analiza dokumentacji

Wysyłasz wyniki badań, historię leczenia i aktualną listę leków.

Kwalifikacja do terapii

Lekarz decyduje o włączeniu farmakoterapii i wystawia e-receptę.

Plan redukcji wagi

Otrzymujesz zalecenia dietetyczne, terminy kontroli i przypomnienia o badaniach.

Materiały dołączane do formularza

Ostatnie badania laboratoryjne (lipidogram, glukoza)
Spis aktualnie przyjmowanych leków
Opis dotychczasowych metod redukcji masy ciała

Czego szukasz?

Leczenie otyłości online

Przekaż dane do kwalifikacji leczenia otyłości

Zgody

Trzy kroki do terapii

Personalizowany plan

Stała opieka specjalisty

Bezpieczeństwo terapii